Form Pengaduan - RSU Dr. Slamet Garutv

FORMULIR PENGADUAN RSUD DR. SLAMET GARUT

PERHATIAN ‼ Mohon isi data tersebut dengan benar, karena data tersebut akan dipergunakan untuk proses selanjutnya.
Kebenaran data yang dimasukan sebagai bentuk tanggung jawab pelapor.

Informasi Pribadi

NIK/SIM/No.CM *

Silakan isi terlebih dahulu

Nama lengkap *

Silakan isi terlebih dahulu

No. Telp *

Silakan isi terlebih dahulu

No. Whatsapp *

Silakan isi terlebih dahulu

Alamat Lengkap (Sesuai KTP)*

Silakan isi terlebih dahulu

RT *

Silakan isi terlebih dahulu

RW *

Silakan isi terlebih dahulu

Desa/Kelurahan *

Silakan isi terlebih dahulu

Kecamatan *

Silakan isi terlebih dahulu

Kabupaten/Kota *

Silakan isi terlebih dahulu

Form Pengaduan

Jenis Pelaporan *

Silakan pilih terlebih dahulu

Jenis Pengaduan*

Silakan pilih terlebih dahulu

Unit Layanan*

Silakan pilih terlebih dahulu

Informasi Pengaduan/Kritik/Saran*

Silakan isi terlebih dahulu